1、门诊病历
2、（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
3、（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
4、（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
5、（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
6、出院总结和记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、时间、原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病历讨论也应做详细记录。
7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
8、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
9、再次入院者应写再次入院病历。
10、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
11、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
12、”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
13、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
14、（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
15、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
16、（三）门诊病历的书写要求：
17、（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
18、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
19、（四）住院病历的书写要求：
20、住院病历：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，患者入院就诊的主要症状，现病史：现病史是病史中的主体部分。既往史，系统回顾。
21、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
22、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
23、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
24、（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
25、（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
26、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
27、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
28、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
29、（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
30、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
31、（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
32、手写病历必须写出病人的姓名，年龄，是否有过敏史，症状，病症的表现过程，诊断疾病的名称。然后辨证施治的过程，用药情况，结局是否随诊，然后签名。
33、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
34、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
35、。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
36、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
37、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
38、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。